王新月医案
患者信息
- 姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：28岁
- 初诊日期：2009年12月11日
- 主诉：下腹部疼痛伴黏液脓血便间断发作9年，加重1个月
病史
- 初诊时：2000年5月出现腹痛、腹胀，伴有腹泻（每日3~4次）、黑便，诊断为克罗恩病。
- 2002年、2003年：多次复查肠镜均支持原诊断。
- 2009年11月：受寒及劳累后再次发作腹痛，以右下腹及左下腹胀满疼痛为主，腹泻（每日4~5次），伴有黏液及脓血。
诊查
- 刻诊：
- 症状：右下腹及左下腹隐痛，右侧为甚，遇寒加重，喜温喜按；大便日3~4次，质软成形，黏液较多，伴有少量脓血，排出困难；肛门灼热，肠鸣辘辘；排气不畅，无明显里急后重及肛门下坠；无发热，乏力，纳谷不馨，口干且苦；面色晦暗萎黄；舌暗红、苔薄黄腻，脉细滑。
- 查体：形体偏瘦；右下腹及左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肠鸣音活跃，约6~7次/分。
- 实验室检查：
- 血常规：白细胞：6.5×10°/L, 红细胞：4.0×102/L, 嗜酸性粒细胞：5.1%，血红蛋白：14.1g/dl; CD4/CD8:1.92; 血沉：7mm/h。
- 电子肠镜：降结肠、横结肠、升结肠处有多枚息肉样隆起，升结肠处聚集成簇，黏膜光滑，上可见一溃疡面，上覆白苔；肠腔狭窄。
- 肠镜复查：升结肠近回盲部散在分布数十枚息肉，回盲瓣环周溃疡覆被白苔并见息肉；勉强通过回盲瓣进入小肠约25cm, 距回盲瓣15~25cm处回肠见纵行深溃疡，上覆黄苔，周边黏膜增生感。
中医诊断
- 诊断：痢疾（休息痢，发作期）
- 辨证：脾胃虚弱，湿热蕴结