中医医案
基本信息
- 患者姓名：田某
- 性别：女
- 年龄：41岁
- 初诊日期：2011年6月29日
主诉与现病史
- 主诉：尿常规异常9年。
- 现病史：
- 2002年，因体检时发现尿常规异常，就诊于天津医科大学总医院，诊断为“慢性肾炎”，予肾炎康复片治疗，效果不明显。
- 2003年，自服偏方治疗，效果亦不佳。
- 2004年，就诊于中国人民解放军总医院，行肾穿示IgA肾病（自述未见报告），予院内制剂治疗（具体不详）3个月，无效。
- 2005年，就诊于中国人民解放军北京军区北戴河疗养院，与中草药、院内制剂及保肾康等治疗，后复查尿常规未见明显异常，于2009年停药。
- 2010年，因劳累后复查尿常规异常，就诊于中国人民解放军北京军区北戴河疗养院，疗效不佳。
- 为进一步诊治，于2011年6月29日就诊于我院。
主诉症状
- 现症：乏力，双下肢肿时轻时重，纳可，寐可，大便每日1行，尿量可，畏寒，舌红苔白，脉沉。
- 血压：130/85mmHg。
辅助检查
- 2011年6月28日尿常规：BLD:(1+), PRO:(3+)。
- 肾功能：正常（自述未见报告）。
- 双肾B超：未见明显异常（自述未见报告）。
中医诊断
- 诊断：尿血。
证候诊断
- 证候诊断：脾肾亏虚，肾虚血瘀。
西医诊断
- 诊断：慢性肾炎；IgA肾病。