孙某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：33岁
- 初诊日期：2011年6月1日
- 主诉：经行腹痛7年伴未避孕3年未孕
病史
- 月经史：14岁初潮，周期32天，经期6天，量中，色暗红，血块较多，伴经行第1天小腹疼痛，痛及肛门、腰骶部，血块下后痛减。末次月经5月23日，量色同前。
- 痛经史：近1年痛经逐渐加重，持续3天，痛时不能平坐，需服镇痛药，影响日常工作和生活。
- 婚育史：30岁结婚，0－0－2－0，配偶体健，婚后3年有正常性生活，未避孕而未孕。
- 既往史：5年前于当地行腹腔镜下左卵巢巧克力囊肿剥离术，婚前有2次人工流产史，平日腰酸，乳胀，乏力，带下量多，色白。
体征
- 舌象：舌紫暗、苔薄腻，见瘀点，边有齿印
- 脉象：细弦
- 妇科检查：阴道通畅，后穹隆可见紫兰色结节。子宫后位，正常大小，活动受限。左侧附件区可扪及包块，大小约为3cm×2cm×2cm，边界欠清，活动欠佳。
- 辅助检查：
- 阴道超声检查：子宫大小65mm×51mm×47mm，形态规则，实质回声均匀，包膜光滑。左侧卵巢内见一大小为32mm×25mm×20mm的低回声区，内见均匀细密点状回声，未见明显血流信号。提示：左侧卵巢巧克力囊肿。
- 血清CA125：79.5U/ml
西医诊断
- 痛经
- 左侧卵巢巧克力囊肿术后复发
- 继发性不孕
中医诊断
- 痛经
- 癥瘕
- 断绪
证属
- 肾虚血瘀、痰湿内蕴