医案整理
患者信息
- 姓名：李某某
- 性别：男
- 年龄：7岁4月
- 初诊日期：2014年09月27日
主诉
间断鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽4月。
现病史
- 发病时间：4个月前
- 主要症状：咳嗽，呈间断性干咳，无痰，以夜间、晨起及活动后咳嗽明显，吸入冷空气后有鼻塞、流涕、喷嚏表现
- 伴随症状：无气喘、胸闷及呼吸困难等不适
- 检查结果：胸片、肺功能、支原体培养、结核抗体、血沉、C-反应蛋白等检查均正常
- 既往治疗：曾在多家医院诊断为过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘，给予孟鲁司特钠咀嚼片、氯雷他定片、苏黄止咳胶囊、雾化吸入及抗生素等治疗3月余，症状缓解不明显，病情时好时坏，后停药半月未再治疗
- 近期症状变化：1周前患儿受凉后咳嗽逐渐加重，有痰，量不多，色黄，能咯出，伴鼻塞、流涕，动则汗多
既往史
- 幼时湿疹史：（+）
- 平素易患荨麻疹
- 家族史：父亲有过敏性鼻炎
体格检查
- 面色：萎黄
- 鼻粘膜：充血Ⅱ度，可见鼻痂及清涕
- 咽部：红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见分泌物
- 双肺：呼吸音粗，可闻及少许痰鸣
- 心腹及神经系统：（-）
辅助检查
- 复查胸片、血常规：正常
西医诊断
- 过敏性鼻炎伴发咳嗽变异性哮喘
中医诊断
- 诊断：咳嗽
- 证属：肺脾气虚，风热挟痰