中医医案整理

患者信息

• 姓名：王某
• 年龄：27岁
• 初诊日期：1992年6月27日
• 主要症状：婚后年余未育，精液检查抗精子抗体阳性

既往治疗情况

• 治疗效果：经治无效

现病史

• 神志状态：神可
• 口干情况：口干而黏
• 饮食情况：纳食不香
• 鼻塞情况：交替性鼻塞，时轻时重，流稀涕，遇寒加重
• 头部不适：头部微胀不适
• 排尿情况：尿黄
• 排便情况：便溏

体征

• 舌象：舌红苔薄白而腻
• 脉象：脉细弦

实验室检查

• 精液常规：
  • 精子计数：0.6亿/ml
  • 精子活率：50%
  • 液化时间：30分钟
  • 畸形率：未提供

按语

• 总结：患者因婚后未育，精液检查抗精子抗体阳性，经治无效。现症见口干而黏，纳食不香，鼻塞交替性，遇寒加重，头部微胀不适，尿黄，便溏，舌红苔薄白而腻，脉细弦。此为脾肾两虚，湿热内蕴之象。需调和脾肾，清热利湿，以助生育。