中医医案
基本信息
- 患者性别：女
- 患者年龄：46岁
- 初诊日期：2005年11月7日
主诉
患者于4年前发现左侧胁痛，曾服中药好转。此次因家中琐事，又出现胁痛，颈部肿大，多方治疗效果欠佳。
现病史
- 主要症状：胁痛，伴有头痛，心烦易怒，手足心热，食后胃部憋胀，饮食减少
- 体征：颈部甲状腺轻度肿大，心肺未见异常
- 检查结果：B超提示：脾脏轻度肿大
- 实验室检查：血红蛋白120g/L，白细胞11×10⁹/L, 血小板300×10⁹/L
望闻问切
- 舌象：舌苔薄
- 脉象：脉沉弦
辨证分析
- 第一步定位：患者胁痛，心烦易怒，纳食减少，定位在肝、脾
- 第二步定性：心烦易怒，手足心热，颈部甲状腺轻度肿大，脾脏轻度肿大，定性为气滞血瘀、阴虚
- 第三步：胁痛在先，纳少在后，重点在肝
- 第四步治法：舒肝清热、化瘀散结