医案整理
基本信息
- 患者姓名：韩某
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 初诊日期：2005年10月12日
主诉
胃脘胀痛1年，加重半月余。
初诊情况
1. 主要症状
- 胃脘胀痛，空腹尤甚
- 泛酸
- 嗳气
- 无恶心、呕吐
- 时汗出
- 乏力
- 口苦易饥
- 喜热饮
- 大便质稀，日3~4次，便中无黏液脓血
2. 既往史
- 1年前无明显诱因出现胃脘胀痛，于医大一院做胃镜示：食管息肉，予电切治疗，未予特殊用药。
- 近半月余症状加重。
3. 生活习惯
- 喜食油炸、辛辣、腌制食品
- 三餐不规律
- 工作压力大，易生气
4. 体征
- 舌质澹，薄白苔
- 脉沉细
5. 辅助检查
- 医大一院胃镜示：浅表萎缩性胃炎
- 病理示：慢性重度胃炎，表浅糜烂，上皮轻度异型增生
6. 诊断
- 胃脘痈（浅表萎缩性胃炎）
- 胃脘虚寒证
7. 病因分析
- 平素饮食不节，脾胃素虚
- 加之情志郁怒伤肝，肝气不舒，克脾伤胃，致脾阳不足，胃脘虚寒
- 胃虚而胀痛
- 肝胃不和，胃气上逆，故见泛酸，嗳气
- 少阳枢机不利，则见时而汗出，口苦
- 肝之疏泄太过，耗气而易饥，戮伤脾胃之气，故多食而自救
- 脾胃虚寒，气血郁滞，遇寒则凝，得温则行，故喜热饮
- 肝气乘脾，脾失运化，则大便稀溏