医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某某
- 性别：女
- 年龄：32岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：湖南省张家界市干部
- 就诊时间：2009年9月9日
初诊信息
1. 病史
- 主诉：右侧乳房胀痛，多在月经前或月经期加剧，近半年来疼痛发作频繁。
- 既往史：3年前开始反复发作。
- 体征：右乳晕周围有硬结，边界较清，质中等硬，与表皮及胸壁无粘连，有明显触痛。
- 辅助检查：B超检查示：左侧乳房可见小叶增生。
- 诊断：左侧乳腺增生。
2. 临床表现
- 症状：右侧乳房胀痛，伴有胸胁闷胀，口干口苦，心烦失眠，食纳一般。
- 小便：较黄。
- 大便：稍干。
- 舌象：舌苔薄黄，舌质较红，舌边稍紫黯。
- 脉象：脉沉弦而涩。
3. 辨证
- 证型：肝郁血瘀，脉络不通。