杨某淋证医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：26岁
• 职业：缫丝工人
• 婚姻状况：已婚

主诉

因小便淋漓，灼热涩痛，时发时止5年，于1989年4月4日来诊。

初诊情况

1. 证候

• 寒战高热
• 头痛腰痛
• 小便淋漓，灼热涩痛
• 舌深红，苔黄腻
• 脉滑数
• 体温：40.5℃
• 血象：白细胞21.2×109/L, 中性0.89，淋巴0.11
• 小便常规：蛋白(+)，脓细胞成堆，红细胞1~4
• B超双肾正常，输尿管不扩张

2. 辨病与辨证

• 辨病：淋证
• 辨证：热淋
• 辨病机：湿热下注，热盛成毒

3. 处方

• 药物：苦参、栀子各10克，虎杖、银花、萹蓄、瞿麦、滑石、车前草各15克，蒲公英30克，木通6克，大黄、甘草各3克
• 煎服方法：3剂，每日1剂，水煎凉服

二诊情况

1. 证候

• 发热退
• 头痛止
• 余症亦减

2. 辅助检查

• 血象：白细胞16×10°/L, 中性0.80，淋巴0.2
• 小便常规：蛋白（一），脓细胞1018，红细胞13

3. 处方

• 药物：继续原方
• 煎服方法：每日1剂

三诊情况

1. 证候

• 神倦纳少
• 小便略黄，时感灼热
• 舌澹红，苔白黄相兼
• 脉沉缓

2. 辅助检查

• 血象正常
• 小便常规：上皮细胞25，白细胞02，红细胞0~1

3. 辨证

• 辨证：湿热蕴结，脾虚气弱

4. 处方

• 药物：参薏萆薢分清饮
• 煎服方法：每日1剂，水煎温服

四诊情况

1. 证候

• 偶有腰酸
• 或见盗汗
• 舌质红，苔薄少
• 脉细缓

2. 辅助检查

• 小便常规：上皮细胞12，白细胞01

3. 辨证

• 辨证：湿热留恋，肾阴不足

4. 处方

• 药物：茅金知柏地黄丸
• 煎服方法：每日1剂，水煎温服
• 随访：每3日查小便1次

治疗方案