医案整理
患者信息
- 姓名：贾某
- 主诉：反复咳嗽、喘憋9年余，加重1天
病史
- 既往病史：9年来反复出现咳嗽、咯痰伴进行性呼吸困难。6年前在朝阳医院诊断为尘肺Ⅰ期。
- 治疗情况：曾多次在朝阳医院职业病研究所进行治疗，效果不明显，呼吸困难进行性加重。
- 本次病情：1天前患者无明显诱因，出现失语半小时，二便失禁，但无意识障碍，咳嗽、喘息、咯痰症状加重。
体征与检查
- 查体：恶液质状态，睡卧露睛，纳差，痰多色白量多，喘息，生活不能自理，大便3~4日一行。
- 辅助检查：
- 胸片：双肺间质病变合并感染
- 血气分析：pH 7.25，PaO2 139mmHg, PaCO2 83mmHg（吸氧1L/min），电解质 K+ 4.1mmol/L, Na+ 121mmol/L, Clˉ 77mmol/L
西医诊断
- 慢性阻塞性肺疾病急性发作
- Ⅱ型慢性呼吸功能衰竭
- 尘肺Ⅱ期
按语
- 考虑昏迷的原因：二氧化碳潴留；进食不良引起的低钠血症；不除外脑血管意外。
- 西医治疗：监测生命体征，纠正电解质紊乱，无创呼吸机辅助呼吸，抗感染，平喘化痰，营养支持治疗。
中医诊断
- 诊断：气阴双亏，痰瘀内阻