马某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：65岁
• 病案号：178799
• 初诊日期：1965年10月31日

主诉

• 右上下肢关节痛、两手麻木，病程三个月。
• 8月1日不慎跌倒，四肢不能动，十多天后虽能动，但出现右肩关节、右下肢疼痛，两手麻木不能紧握，汗出恶风。

初诊情况

• 舌苔：白
• 脉象：弦细
• 诊断：血痹之病，属太阳表虚
• 方剂：黄芪桂枝五物汤加苓术防己方
• 药物：
  • 生黄芪：五钱
  • 桂枝：三钱
  • 白芍：三钱
  • 生姜：三钱
  • 苍术：三钱
  • 茯苓：三钱
  • 防己：三钱
  • 大枣：四枚

复诊情况

• 复诊日期：11月6日
• 服药次数：六剂
• 症状变化：
  • 汗出减少
  • 右上肢疼痛减轻
  • 两手麻木减轻
  • 仍握拳不紧
  • 右臂时感刺痛
• 处理：上方加生黄芪至八钱

三诊情况

• 复诊日期：11月20日
• 服药次数：12剂
• 症状变化：
  • 汗出已很少
  • 两手麻木明显减轻
  • 左手已能正常握拳
  • 右手仍不能紧握
  • 右臂外侧刺痛减轻

按语

• 诸症已。