安某男67岁医案

一诊

• 日期：2008年10月29日
• 主诉：间断胸痛3年，加重5天。
• 现病史：
  • 3年前因生气后出现胸痛，向后背及肩部放射，在市五院查心电图示：心肌缺血，经服消心痛等药后好转，此后病情每于生气或劳累后反复发作。
  • 刻下证：胸痛气短，后背沉，肝区沉痛，食欲不振，胃脘胀满，有时偏头痛，偶有咯白痰。
  • 面色晦暗，形体偏瘦。
• 舌脉：舌暗苔薄黄，脉弦细。
• 既往史：
  • 慢性乙肝病史20余年，现肝功能正常。
  • 慢性胆囊炎病史6年余。
• 辨证分析：
  • 《临证指南医案·郁证》云：“情怀失畅，肝脾气血多郁”。气为血帅，气滞则血瘀，瘀血阻于心脉，不通则痛。
  • 另肝郁则脾胃不化而生痰浊，瘀阻心脉。
• 中医诊断：
  • 1. 胸痹（气滞血瘀）。
  • 2. 痞满（胆胃不和）。
• 西医诊断：
  • 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛。
  • 2. 慢性胆囊炎。
  • 3. 慢性乙型肝炎。

治疗方案