中医医案

基本信息

• 患者：某某，女，67岁
• 初诊日期：1996年10月22日

主诉及病史

• 主诉：右胁胀痛、腹胀、呕恶、五心烦热、心前区闷痛不适、周身困重
• 既往史：脂肪肝、胆囊炎

体征

• 体型：肥胖
• 查体：
  • 肝右肋下2.5cm, 剑下4cm, 质韧, 压痛(+)
  • 莫非氏征(+)
  • 脾于左肋下未及

舌脉

• 舌象：舌淡
• 苔象：苔白腻
• 脉象：脉沉缓

诊断

• 初步诊断：脂肪肝、胆囊炎
• 中医诊断：肝肿大（癥瘕）

治疗方案