医案整理
基本信息
- 患者姓名: 徐x
- 性别: 男
- 年龄: 39岁
- 职业: 干部
- 住院号: 2825
主诉
3年来反复呕吐伴有黑便。
病史
- 10年前: 常有胃痛、吐酸。
- 3年前(1956年8月): 因十二指肠球部溃疡做胃大部切除术，术后常腹痛。
- 1959年1月: 发现胃空肠结肠瘘，2月又做胃空肠结肠瘘切除术及胃十二指肠吻合术。
- 1959年3月: 诊断为: 十二指肠球部溃疡术后吻合口溃疡。曾用中西药物治疗未效。
- 8月19日: 转西苑医院。
现症
- 症状: 卧床不起，胃脘及上腹疼痛，空腹疼甚，得食稍安，腹略胀并在食后及夜晚尤重，时有嗳气，恶心，呕吐，口不渴，大便较干色黑，小溲如常，因胃胀疼而不得安寐。
- 脉象: 沉细小略数。
- 舌象: 舌质光嫩而红，略有白苔浮于舌面如雪花。
诊断
- 病因: 素患肝胃失和，几经手术，元气耗伤。
- 病机: 腹胀便难，嗳气呕吐，此乃脾胃已失升清降浊之机，胃不和则卧不安矣。
- 舌象分析: 舌红光嫩，胃阴受栽，不耐辛香理气刚燥之剂。