中医医案整理
基本信息
- 患者性别：女
- 患者年龄：26岁
- 入院日期：1983年5月5日
- 住院号：112426
主诉
腹痛伴呕吐月余，加重7天。
病情经过
- 发病时间：1983年4月9日
- 症状：突发上腹阵发性疼痛，伴呕吐。同日突然“发闭”，手足抽搐，两眼向上斜视，人事不清。
- 治疗过程：在当地中医院和县人民医院治疗，诊断为“癔病”、“蛔虫症”。经用驱虫、镇静、解茎止痛，及中药、针灸等治疗后，驱出蛔虫数条，发闭、抽搐已止，惟阵发性上腹疼痛加剧，每日4~5次，伴恶心呕吐，呕吐初为胃内容物，继而黄绿色苦水，溷有黏液痰。
- 转诊：由县医院转来我院内科急诊室，收入我科住院治疗。
值班医生记录
- 症状：上腹部阵发性疼痛，痛时喜蜷卧，拒按，辗转不安，四肢厥冷，出冷汗，恶心呕吐，不能进食，食人则呕，口苦口干，不欲饮水，大便干结，小便短赤。
- 舌象：舌质澹红，苔薄黄。
- 脉象：脉细。
- 既往史：1980年曾患“胆道蛔虫症”。
体检
- 面容：急性面容
- 腹软，肝脾未扪及
- 压痛：满腹有压痛，无反跳痛
- 实验室检查：白细胞5.0×10°/L, 中性84%，淋巴16%
- 大便常规：无异常，检见鞭虫卵0~1
- 胃镜检查：表浅性胃炎
经管医生按蛔厥辨证
- 方剂：乌梅丸
- 治疗效果：服药2剂，腹痛未减，需临时给予阿托品以止痛，灭吐灵以止呕，但1小时后腹痛、呕吐又重现。
科主任总查房
- 症状：满腹挛痛，无明显拒按，腹柔软，大便稀软，呕吐，口干口苦，面色无华，精神不佳，两眼无神，心烦易惊，夜寐不安。
- 舌象：舌质偏红，苔少，中有少许裂纹，脉细略弦。
- 辨证：肝阴不足，筋脉失养，腹中挛痛。
- 治疗建议：甘麦大枣汤、百合地黄汤、芍药甘草汤三方合用。
经管医生继续治疗
- 方剂：乌梅丸加减，并给予补液等对症治疗，腹痛仍未缓解。
本人查房
- 症状：大便3日未解，胃脘隐痛灼热。
- 治疗建议：炙甘草10g, 怀小麦30g, 红枣6枚，百合30g, 生地10g, 白芍30g, 北沙参15g, 石斛15g。