廖某某医案

基本信息

  • 性别:男
  • 年龄:25岁
  • 婚姻状况:未婚
  • 就诊时间:1992年7月3日
  • 主诉:反复发热1+年,高热8天

病史

  • 初诊:1+年前不明原因发热,上午低热,下午高热达40-41°C,单位医务室按外感治疗无效。发热7天后住省医,用“大量抗菌素+激素”1+月热退。
  • 出院后:常有低热,高热发作三次,每次高热均10余天方退。2+月前又因高热住省医,诊为“结核性胸膜炎”,抽胸水二次,治疗2月症状控制出院(抗痨治疗未停)。
  • 8天前:高热复发,上午体温38.5°C-39°C,下午39°C-41°C,省医采用以前治疗方法无效,二次查血、尿常规均正常。
  • 就诊前:服用某医中药(白虎汤加味),服药后高热不减。

现病史

  • 就诊时:面赤唇焦、神疲气短、语音低微、胸憋闷痛、少咳无痰、渴而多饮,饮不解渴,饮后泛恶、背微恶寒、身酸软痛、小便黄少、大便数日未解,无腹痛胀满,躁烦难忍,欲轻生自杀,肌肤发烫,背部有暗红不高出皮肤斑疹。
  • 舌象:舌体瘦红苔黄腻
  • 脉象:脉沉数无力

辨证分析

  • 辨证:气阴两虚,痰饮结胸之发热
  • 病机
    1. 久病发热致气阴两亏,特别阴虚致热
    2. 久病发热灼伤肺阴,致肺气不利,宣泄失常,饮邪留肺,久遏发热
  • 关键症状:午后高热不退,多饮泛恶,背恶寒,身酸痛,苔黄腻,脉沉
  • 讨论
    • 本病属中医“发热”范畴
    • 阴虚发热加饮遏发热,两热相和,致发热缠绵,午后持续高热不退
    • 气阴亏虚为本,痰饮内伏为标,属本虚标实证
    • 丁老认为,患者烦渴高热,面赤唇焦,渴而多饮,大便数日不解视为阳明经、腑证,忽略了热在午后,饮后泛恶,大便虽数日不解但无腹胀满或痛而拒按,其满痛在胸胁,此为一错;病者舌苔黄腻而非阳明病的黄燥苔,此为二错;脉沉数无力而非阳明病的洪大、滑数或沉实有力;此为三错
    • 背部斑疹,乃因营血热逼,气血郁于肌表不得宣畅,血淤于肌表血络而成。因为痰热互结之虚热,故色暗而不鲜

治疗方案

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