廖某某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：25岁
• 婚姻状况：未婚
• 就诊时间：1992年7月3日
• 主诉：反复发热1+年，高热8天

病史

• 初诊：1+年前不明原因发热，上午低热，下午高热达40-41°C，单位医务室按外感治疗无效。发热7天后住省医，用“大量抗菌素+激素”1+月热退。
• 出院后：常有低热，高热发作三次，每次高热均10余天方退。2+月前又因高热住省医，诊为“结核性胸膜炎”，抽胸水二次，治疗2月症状控制出院（抗痨治疗未停）。
• 8天前：高热复发，上午体温38.5°C-39°C，下午39°C-41°C，省医采用以前治疗方法无效，二次查血、尿常规均正常。
• 就诊前：服用某医中药（白虎汤加味），服药后高热不减。

现病史

• 就诊时：面赤唇焦、神疲气短、语音低微、胸憋闷痛、少咳无痰、渴而多饮，饮不解渴，饮后泛恶、背微恶寒、身酸软痛、小便黄少、大便数日未解，无腹痛胀满，躁烦难忍，欲轻生自杀，肌肤发烫，背部有暗红不高出皮肤斑疹。
• 舌象：舌体瘦红苔黄腻
• 脉象：脉沉数无力

辨证分析

• 辨证：气阴两虚，痰饮结胸之发热
• 病机：
  1. 久病发热致气阴两亏，特别阴虚致热
  2. 久病发热灼伤肺阴，致肺气不利，宣泄失常，饮邪留肺，久遏发热
• 关键症状：午后高热不退，多饮泛恶，背恶寒，身酸痛，苔黄腻，脉沉
• 讨论：
  • 本病属中医“发热”范畴
  • 阴虚发热加饮遏发热，两热相和，致发热缠绵，午后持续高热不退
  • 气阴亏虚为本，痰饮内伏为标，属本虚标实证
  • 丁老认为，患者烦渴高热，面赤唇焦，渴而多饮，大便数日不解视为阳明经、腑证，忽略了热在午后，饮后泛恶，大便虽数日不解但无腹胀满或痛而拒按，其满痛在胸胁，此为一错；病者舌苔黄腻而非阳明病的黄燥苔，此为二错；脉沉数无力而非阳明病的洪大、滑数或沉实有力；此为三错
  • 背部斑疹，乃因营血热逼，气血郁于肌表不得宣畅，血淤于肌表血络而成。因为痰热互结之虚热，故色暗而不鲜

治疗方案