医案整理
案例基本信息
- 医案编号：088Q196
- 患者信息：宋某，男，3岁
- 初诊日期：2009年3月13日
初诊情况
主诉
家属代诉三天前外感后出现咳嗽，咳少量黏痰，伴流黄涕，发热。
既往治疗
在外院门诊给予小儿感冒颗粒、清肺止咳糖浆、退热栓治疗后发热已退，但仍咳嗽，纳差，小便黄，大便干。
入院症见
- 咳嗽
- 咳少量黏痰
- 流黄涕
- 咽痛
- 口渴
- 纳差
- 小便黄
- 大便干
- 舌红，苔薄黄
- 脉浮
- 听诊：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音
- 实验室检查示：血白细胞、中性粒细胞略高于正常
诊断
- 疾病诊断：咳嗽
- 证型：风热犯肺
证候分析
- 风热袭肺，肺失清肃，肺气上逆则咳嗽
- 风热熏蒸，津气敷布失常，则咳少量黏痰
- 肺气失宣，鼻窍不利，津液为热邪所灼，故流黄涕
- 风热上扰，咽喉不利，则咽痛
- 热伤津液则口渴
- 热邪下移小肠则小便黄
- 肺与大肠相表里，肺气不利则肠道失润故大便干
- 舌苔脉皆从证