中医医案

患者信息

• 姓名：曹某
• 性别：女
• 年龄：34岁
• 职业：公司职员
• 婚姻状况：已婚
• 初诊时间：2005年6月20日

主诉

• 白带量多3年
• 下腹疼痛1个月

现病史

• 患者自2002年上宫内节育环以后，自感腰部不适，偶有小腹疼痛，白带量多色黄。
• 曾间断口服中西药治疗，症状有所缓解，停药后易复发，每遇劳累后症状加重，迁延至今未愈。
• 近1个月来，患者下腹痛明显，且伴有低热，胸闷，纳呆，小便黄，大便干。
• 舌红，苔黄腻，脉弦数。

既往史

• 月经初潮16岁，57/3032天，色常，量中等，痛经（±）。
• 末次月经2005年6月4日。
• G2P1,2000年足月顺娩一女婴，2001年人工流产1次，2002上宫内节育环至今。

妇科检查

• 外阴已婚经产型，阴道通畅，阴道内分泌物量多，色黄，质稠，宫颈轻糜，子宫后位，正常大小，压痛，双附件区压痛，未触及明显包块。

实验室检查

• 血常规：白细胞13.3×10⁹/L, 中性粒细胞82%，余未见异常。
• 白带常规：滴虫(-)，真菌(-), 白细胞(++)，大量上皮细胞。

辨证与治法

• 证属：湿热蕴结

治疗方案