中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：卢某
• 性别：女
• 年龄：1岁2个月
• 就诊日期：2006年3月29日

初诊

1. 病史

• 主诉：发热、喉痛后咳嗽2周。
• 现病史：发热、喉痛，经治热退，但咳嗽逐渐加重，昼夜均咳，咳后呕吐，晨起及受凉后流涕，纳减，3天未解大便。

2. 体征

• 精神状态：神清，精神可
• 鼻部：鼻有清涕
• 咽喉：咽红(+)，扁桃体I°肿大
• 肺部：肺呼吸音粗
• 心脏：无异常
• 舌象：舌稍红，苔薄白
• 指纹：不显

3. 诊断

• 证型：风热未尽，肺失宣肃，气机郁滞

治疗方案