医案整理
基本信息
- 患者性别：男
- 患者年龄：63岁
- 初诊日期：2015年11月3日
病史
- 病程：30余年吸烟史
- 主要症状：咳嗽、咯痰，每逢冬季加重，伴喘息、气短，活动后加重
- 既往治疗：慢性支气管炎伴肺气肿改变，肺功能检查提示FEV1%62.4%预计值，FEV1/FVC51.17%，诊断为慢性阻塞性肺疾病，予口服多索茶碱片、盐酸氨溴索片及吸入噻托溴铵粉吸入剂后，症状明显缓解
- 反复感冒后症状加重
就诊时症状
- 咳嗽：剧烈
- 咯痰：大量白痰，晨起较重
- 胸闷、喘息、气短：动则加重
- 全身乏力
- 饮食无味
- 腹胀
- 眠差
- 大便溏
- 舌象：舌淡苔白
- 脉象：脉沉细
- 体征：口唇紫绀，明显桶状胸，双肺听诊可及明显干啰音及少量湿啰音
西医诊断
- 慢性阻塞性肺疾病（B级）
中医辨证
- 辨证：肺脾气虚、脾阳不升、痰湿内蕴证