禹某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 69岁
• 就诊日期: 2017年09月26日
• 主诉: 体检发现左下肺小结节3周

初诊情况

1. 诊见

• 咳嗽: 时有咳嗽、咳痰
• 痰量: 痰量多，痰吐色白
• 汗出: 平素易汗
• 大便: 正常
• 小便: 稍浑浊
• 纳寐: 可
• 既往史: 甲状腺结节、乳腺小叶增生、慢性萎缩性胃炎

2. 查体

• 心肺听诊: (－)
• 舌象: 舌红，苔薄黄
• 脉象: 脉细弦

3. 辅助检查

• 胸部CT: 左下肺小结节，约7mm

4. 辨证

• 证型: 肺脾气虚，痰瘀内结

5. 治法

• 治宜: 益气健脾，化痰散结

6. 方药

• 药物组成:
  • 炙黄芪 15g
  • 黄精 10g
  • 桑白皮 10g
  • 地骨皮 10g
  • 法半夏 10g
  • 陈皮 10g
  • 茯苓 10g
  • 浙贝母 10g
  • 生牡蛎 30g
  • 猫爪草 15g
  • 八月札 10g
  • 夏枯草 10g
  • 青皮 10g
  • 鱼腥草 30g
  • 萆薢 10g
  • 生甘草 3g

7. 服药情况

• 服药时间: 两周

二诊情况

1. 复诊情况

• 患者主诉: 药后咳痰较前有所减轻，小便浑浊亦好转，经常齿衄
• 大便: 正常
• 纳寐: 可
• 舌象: 舌红，苔薄黄
• 脉象: 脉细弦

2. 治法

• 治守前法

3. 方药

• 药物组成:
  • 炙黄芪 15g
  • 女贞子 10g
  • 炒苡仁 10g
  • 桑白皮 10g
  • 地骨皮 10g
  • 浙贝母 10g
  • 生牡蛎 30g
  • 夏枯草 10g
  • 仙鹤草 12g
  • 青皮 10g
  • 八月札 10g
  • 茯苓 10g
  • 猫爪草 15g
  • 炙甘草 3g

4. 服药情况

• 服药时间: 两周

三诊情况

1. 复诊情况

• 患者主诉: 咳痰消失，下身瘙痒
• 大便: 调
• 舌象: 舌红，苔薄微黄
• 脉象: 脉细

2. 治法

• 去八月札，加苦参 10g，黄柏 10g，地肤子 10g，蛇床子 10g，乌药 10g

3. 服药情况

• 服药时间: 两周

四诊情况

1. 复诊情况

• 患者主诉: 咳嗽咳痰未复，下身瘙痒消失
• 二便: 调
• 舌象: 舌红，苔薄白
• 脉象: 脉细

2. 治法

• 去地骨皮，加苍术 6g，黄柏 6g

3. 服药情况

• 服药时间: 调理

随访情况

• 2017年12月4日复查胸部高分辨CT: 原左肺下叶小结节明显缩小、消散

按语

• 总结: 患者病情逐渐好转，咳嗽咳痰症状减轻，小便浑浊改善，瘙痒消失。根据病情变化，适当调整方药，以巩固疗效。