医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：44岁
- 初诊日期：2009年6月4日
主诉
患者因咳嗽2月余前来就诊。
现病史
患者2个月前感冒后出现咳嗽，经服用抗感冒药、川贝止咳露、抗生素、润喉片等，咳嗽不但未愈反有加重趋势。曾查血常规、胸片均未见异常，遂转求中医治疗。
既往史
无特殊记载。
体征
- 咽痒则咳嗽阵阵，遇风加重
- 咳痰清稀味咸，痰出则咳止
- 咳则汗出，后背寒凉如被覆冰砣
- 食欲正常，口渴欲饮
- 睡眠可，二便正常
舌脉
- 舌质暗红，苔薄白腻
- 脉滑
诊断
- 疾病诊断：咳嗽
- 证候诊断：风寒外袭、痰饮内停、兼有郁热