中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：3岁
• 初次查房日期：2003年9月25日

主诉

反复咳喘2月，皮疹2天。

现病史

• 患儿2月前开始咳嗽，流清涕，自服氨必仙等药无效，并增喘促。
• 8月29日就诊于湖南省儿童医院，胸片示：肺炎，留观3天，予达力欣、病毒唑、莪术油等抗炎，诸症持续。
• 改用口服特布他林治疗3天，咳嗽减轻，喘促持续。
• 前天身出数粒丘疹，昨日丘疹增多，有的转为水疱疹，来我院门诊并收住院。

现症

• 咳嗽喘促
• 身发水痘
• 神疲纳差
• 夜寐不安
• 二便尚可

体征

• 体温：37℃
• 脉搏：120次/分
• 呼吸：40次/分
• 体重：13kg
• 发育正常，营养欠佳，精神较差
• 颜面、躯干散在较多水痘
• 咽充血
• 心率：120次/分，律齐音可，无杂音
• 双肺呼吸音粗，可闻及中细湿啰音及喘鸣音
• 舌质红，苔薄黄稍腻
• 指纹澹紫于风关

欧老查房意见

• 患儿具如下特征：
  1. 女，3岁
  2. 以反复咳喘、皮疹为主症
  3. 查体见皮肤散在丘疹，可见水疱疹，双肺可闻及中细湿啰音及喘鸣音
  4. 舌质红，苔薄黄稍腻

中医诊断

• 诊断：水痘

辨证

• 辨证：风热夹湿，痰热内蕴

治疗方案