白涩症 - 胡某医案

基本信息

• 患者：胡某，女，58岁
• 初诊时间：2012年9月30日
• 主要症状：双眼红、异物感2年

初诊情况

1. 主要症状

• 时而干涩不适
• 时而迎风流泪
• 近1年来出现畏光、异物感
• 双眼不欲睁视

2. 西医诊断

• 混合型干眼
• 睑板腺功能障碍

3. 中医诊断

• 白涩症（肝肾阴虚）

4. 舌象与脉象

• 舌质红
• 苔薄白
• 脉细

5. 眼部检查

• 双眼视力0.8
• 双眼睑缘睑板腺开口处可见脂质栓子阻塞
• 灰线附近结膜及皮肤血管充血扩张
• 球结膜充血(+)，角膜下方上皮脱落，部分融合成片
• KP(-)
• 前房深浅正常，房水清
• 瞳孔圆，直径3mm, 对光反射灵敏
• 晶体透明
• 眼底正常
• 泪膜破裂时间约1~2秒
• 泪河窄
• 泪液分泌试验小于5mm

6. 治疗方案

• 中药治疗：疏风清热，滋阴补液

• 方选：银翘散合润目汤加减

• 具体组方：

  • 鬼针草30g
  • 菊花10g
  • 枸杞10g
  • 玄参10g
  • 麦冬10g
  • 生地黄20g
  • 甘草3g
  • 荆芥10g
  • 防风10g
  • 薄荷3g
  • 蝉蜕10g
  • 茯苓10g
  • 黄芩10g
  • 潼蒺藜10g
  • 白蒺藜10g
  • 甘草3g

• 西药治疗：

  • 局部点用右旋糖酐羟丙甲纤维素滴眼液
  • 妥布霉素地塞米松眼膏涂睑缘
  • 局部行睑板腺按摩术

二诊情况

• 时间：2012年11月13日
• 症状变化：双眼异物感减轻，但仍有流泪干涩感

1. 眼部检查

• 双眼视力0.8
• 灰线附近结膜及眼睑皮肤血管充血扩张减轻
• 球结膜充血(+)，角膜上皮部分愈合
• KP(-)
• 泪膜破裂时间小于5秒
• 泪河窄
• 泪液分泌试验约4mm

2. 治疗方案

• 中药：原方续用，共14剂
• 西药治疗：同前

三诊情况

• 时间：2012年11月27日
• 症状变化：双眼异物感消失，流泪干涩感缓解

1. 眼部检查

• 睑缘结膜及眼睑皮肤血管无明显扩张
• 睑板腺开口处未见阻塞
• 球结膜充血(+)，角膜上皮愈合
• KP(-)
• 泪膜破裂时间大于5秒
• 泪液分泌试验约5mm

2. 治疗方案

• 中药：润目汤口服，共14剂
• 西药治疗：继续点用右旋糖酐羟丙甲纤维素滴眼液

按语

• 干眼多见于绝经期后的老年女性，因患者体内雌激素随年龄增长而逐渐下降，导致基础泪液分泌相关的睑板腺、泪腺和杯状细胞等腺体或腺细胞萎缩，功能不良，如再伴随睑板腺缘炎存在，则可导致干眼的因素错综复杂，表现为蒸发过强与分泌不足因素交织，症状较重而顽固。
• 中医药治疗干眼，既注重针对水液不足的特点予以滋阴增液中药（玄参、麦冬、生地、枸杞），又根据风热上扰的症状予疏风清热中药（如鬼针草、菊花、薄荷、潼白蒺藜、荆芥、防风等)，对睑缘炎及干眼的免疫学机制产生治疗作用，此外尚可结合针刺、熏洗、点刺等外治法发挥治疗作用。