医案整理
基本信息
- 患者姓名：田某
- 性别：女
- 年龄：59岁
- 初诊日期：2013年9月6日
主诉与现病史
- 主诉：胃脘胀满疼痛3个月余。
- 现病史：患者平时易生气，3个月前因情志因素诱发胃脘胀满疼痛不舒，时有疼痛连及右肋。胃镜检查提示：胃角、胃窦、胃底黏膜花斑样改变，十二指肠球部黏膜粗糙、充血水肿。Hp(+)。
症状与体征
- 现症：胃脘胀满，时有疼痛连及右肋，身困乏力，纳食少，口苦，眠差，夜卧易醒，二便调。
- 舌象：舌质暗红，苔薄黄略腻。
- 脉象：脉沉弦。
诊断
中医诊断
- 诊断：痞满
西医诊断
- 诊断：①浅表性胃炎；②十二指肠球炎
辨证
- 辨证：肝胃不和，气滞血瘀