医案整理
患者信息
- 姓名：蒙某
- 性别：女
- 年龄：38岁
- 婚姻状况：已婚
- 籍贯：广西
初诊信息
- 初诊日期：2010年10月16日
- 主诉：未避孕未孕1年余，发现盆腔包块1年余
- 既往史：
- 12岁初潮，月经规律，周期为7~8天/37天
- 有痛经史
- 2009年孕2个月余因稽留流产行清宫术
- 术后1个月复查B超时发现子宫腺肌症，有卵巢囊肿(17mm×15mm×14mm)
- 现病史：
- 2010年7月复查B超示：子宫后壁回声不均匀，考虑为腺肌症，影响受孕
- 平素有心情烦躁，经前乳房胀痛
- 冬日四肢不温，怕冷，夜尿多
- 体征：
- 舌黯，苔白
- 脉细涩
- 实验室检查：
- CA-125: 33.95U/ml
- B超提示子宫腺肌症
- 辅助检查：
- 丈夫精液检查未见异常
- 2010年10月18日行宫腹腔镜手术治疗
- 术中见：盆腔无积液，少许粘连，子宫后位，稍大，粉红色，质中，表面光滑，子宫后壁增厚约4cm, 后穹隆与直肠之间致密粘连，道格拉斯窝完全封闭，双侧骶韧带正常解剖结构消失，左侧卵巢固有韧带与子宫粘连缩短，双侧输卵管外观正常
- 术中行输卵管通液术，双侧输卵管通畅
- 宫腔镜检查未见明显异常
- 重度子宫内膜异位症粘连严重，术中分离部分粘连
中医诊断
- 诊断：痛经
辨证
- 辨证：肾虚肝郁，气滞血瘀