心肌炎医案

患者信息

• 姓名：程某
• 性别：男
• 年龄：19岁
• 职业：学生

初诊信息

• 日期：1997年9月15日
• 主诉：心悸，2月前咽痛发热，继而心慌气短，活动后加重，曾住院诊断为心肌炎，1月前出院，休学，易反复感冒。2天前发热，微恶风寒，心慌气短，汗出不畅，身痛，鼻塞涕浊，口干口渴，咽喉肿痛，咳嗽，痰色黄。
• 体征：
  • 体温：37.5℃
  • 咽部充血，扁桃体肿大Ⅰ°
  • 两肺阴性
  • 心界不大，心律齐，未闻及杂音
  • 心电图有T波改变
• 舌象：舌质红，白苔
• 脉象：脉浮数
• 诊断：心肌炎，上感
• 证属：外感风热

治疗方案