医案整理

基本信息

  • 患者性别:男
  • 患者年龄:61岁
  • 初诊日期:1997年9月22日

主诉

患者患肝病多年,腹胀膨隆,下肢浮肿,已历数月。

诊断

  • 西医诊断:肝炎后肝硬化腹水(失代偿期)
  • 中医诊断:肝硬化腹水

现病史

  • 经住院诊治,应用西药治疗,腹水未得消退,双下肢浮肿依然。
  • 求治于中医。

体征

  • 腹部:胀隆,脉络显露,叩触之有移动性浊音,腹水征明显。
  • 面色:萎黄。
  • 形体:消瘦。
  • 神疲乏力
  • 纳差食少
  • 大便:溏泻,日行数次。
  • 小便:清而量少。
  • 双下肢浮肿,按之凹陷不起。

舌脉

  • 舌质:瘀暗。
  • 舌苔:黄腻。
  • 脉象:弦细。

辅助检查

  • 化验检查
    • 红细胞、白细胞均偏低。
    • 血清白蛋白下降。
    • 球蛋白升高。
    • 白球蛋白比为0.5。
    • HBsAg(+)。
    • 甲胎蛋白>97μg/L。
    • 癌胚抗原(未给出具体数值)。

按语

(柔肝健脾以扶正,活血利水为祛邪)

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本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。

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