刘某 症瘕医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 初诊日期：2020年6月29日
主诉
左输卵管高级别浆液性癌术ⅢA1期术后1月余化疗后。
现病史
- 病史：2020年5月因绝经后阴道异常排液5个多月，盆腔肿物15天，行检查发现左卵巢占位。
- 手术：2020年5月14日行输卵管癌全面分期手术，术后第6天彩超示双小腿肌间静脉血栓形成，予抗凝治疗。
- 病理：左输卵管高级别浆液性癌，淋巴结(1/55)见转移癌（腹主动脉管淋巴结1/11）。
- 化疗：术后行2周期化疗（紫杉醇+卡铂方案），盆腔肿物穿刺引流术。
- 诊断：
- ①左输卵管高级别浆液性癌ⅢA1期术后化疗后
- ②子宫腺肌病
- ③慢性宫颈炎
- ④左侧慢性输卵管炎
- ⑤双侧下肢静脉血栓形成
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- 食管炎
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- 慢性萎缩性胃炎
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- 药物性肝损害
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- 盆腔肿物（淋巴管囊肿）
症状
- 大便：欠畅，质溏，每日1次，量少
- 腹胀：稍痛
- 小便：尚可
- 纳差：量少
- 嗳气：时有
- 寐：欠安，易醒
- 腹部包块：可自行扪及
- 其他：无发热，疲乏，畏寒，迎风喷嚏，汗可，口干，下肢不肿，下肢酸，阴道未再有分泌物
舌脉
- 舌象：澹红，苔前少、干
- 脉象：细弦，重按无力
- 面色：少华
辅助检查
- 彩超：双侧盆腔浆液性包块(11.7cm×5.3cm×5.5cm)，盆腔少量积液
- 血常规：Hb103g/L, RBC3.58×10^12/L, WBC2.99×10^9/L
- 生化：低密度脂蛋白(LDLC)3.60mmol/L, 高密度脂蛋白(HDLC)1.23 mmol/L, 胆固醇(CHDL)5.64mmol/L
西医诊断
- ①左侧输卵管癌ⅢA1期术后化疗中
- ②药物性肝损害
- ③盆腔肿物（盆腔淋巴管囊肿）
中医诊断
- 诊断：症瘕（气阴两虚、热毒炽盛、气滞痰阻、水饮内停）