破伤风患者医案
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 主诉：左手外伤，口紧项强4天
病史
- 受伤情况：修排水沟时不慎用铁钯刺伤左手掌。
- 初步处理：当即到卫生室用水冲洗伤口，清毒后外敷消炎粉，肌注阿托品1支，另口服3包白色面药。
- 症状发展：
- 第二天：肘关节以下有困重感。
- 第三天：困重感从手部发展到肩部。
- 今日上午：感项强口紧，患处已不很痛，心烦，出冷汗，但不觉发热，二便正常，饮食尚可，吞咽时咽部发紧。
体征
- 一般情况：发育正常，营养中等，身体壮实，言语清楚，精神也好。
- 局部检查：
- 颈项强硬，活动受限。
- 口紧吞咽不利。
- 左手指屈伸受限。
- 左眼上睑发紧。
- 左手掌两侧有4cm×2cm大创口，内有少许分泌物。
- 生命体征：脉弦数有力，脉搏每分钟86次，舌质澹，苔薄白。
诊断
- 印象：破伤风。