医案整理
患者信息
- 姓名：朱某
- 性别：男
- 年龄：51岁
- 职业：农民
病史
- 发病时间：1975年7月5日
- 主要症状：发热，全身不适
- 初步治疗：合作医疗站以暑日感冒治疗，注射安基比林1支
- 病情发展：次日出现面部红色皮疹，进行药疹治疗，注射扑尔敏等药
- 第3日：红斑蔓延至四肢及全身，伴有四肢关节疼痛
- 确诊时间：在当地和某县医院住院1年余，确诊为“系统性红斑狼疮，伴肾功能衰竭”
- 进一步治疗：赴某省医院诊治，认为病属晚期，且有麻风病之疑，拒收住院，遂转来本院治疗
体征
- 全身状况：全身红斑水肿，尤以面部四肢为甚
- 关节症状：四肢关节疼痛
- 精神状态：精神萎靡，心烦不眠
- 排泄情况：尿少便秘
- 口腔症状：口干苦，鼻梁及面颊两侧呈大片蝶形红斑，全身亦见多处红斑和出血性瘀斑，手掌有鲜红色斑疹，口腔有多处溃疡
- 舌象：舌质红，少苔
- 脉象：脉弦细数，尺部脉微
实验室检查
- 尿蛋白：(++)
- 狼疮细胞：(+)
- 抗核抗体：(+)