寒凉遏伏胃热郁结致吐案

案例简介

魏玉璜治鲍绿饮，年二十余，以夏月肩舆反歙，途次受热，鼻衄盈盈。愈后啖梨，遂得吐证，盖肝火而胃寒也。百治无效，闻道吐字则应声而呕，以故家人咸戒之。后至吴门，就叶氏诊，以其脉沉细，令服附子理中汤，人参姜附俱用三钱。服后出门，行及半里，觉头重目眩，急归寓，及门而仆。幸其尊人，雅谙药性，谓必中附毒，亟煎甘草汤灌之,良久乃苏。后去附子,仍服三剂,吐转剧;再往诊,仍令服前方,遂不敢试，改就薛氏告以故。薛用六君子汤，服四剂无验。再求诊，适薛他往，薛婿令照方加益智仁一钱，再服亦不应。又求诊于孙某，其方用甘草八钱，不下咽即吐，因不复求治而返。偶以冬月送殡感寒增咳，缠绵至夏。余偶访之，则病剧，询知为向患吐，近复二便俱秘，已七八日不食，惟渴饮茶水，更医数人，或令以艾灸脐，俱不应。请诊之，见其面色青瘁，脉弦伏而寸上溢，谓此缘脾阴大亏，木火炽盛，又因久咳肺虚，肝无所畏，遂下乘脾而上侮胃，致成关格。幸脉不数，易已也。宜先平肝，俾不上冲而吐止，斯肺得下降而便行。令以黄连、肉桂各五分，隔汤蒸服。饮下觉吐稍止，即能食糕数块。然二便胀不可支，令以大田螺一枚，独蒜一枚，捣烂敷于丹田，以物系之。不逾时二便俱行，所下皆青色，遂霍然而愈。时甲戌五月二十七日也。后与六味加减，入沙参、麦冬等，咳嗽亦止。向后常服养荣之剂，吐不作矣。(《续名医类案·呕吐门》)

按语

本吐证服参附不止，服六君不止，自非胃寒。从受热鼻衄之后食梨而引起来分析:鼻衄是血热上冲,衄虽暂愈,余热未清,又骤然食梨,诚如魏之琇批注所云“梨之甘寒,不足以胜其热,反激动其猖狂之热”,形成顽固之吐。此吐亦即“诸逆上冲,皆属于火”之故。至于脉象，叶氏谓沉细，魏氏则谓弦伏而寸上溢。从本病的形成是内热食梨，症状只吐不泻，久之又形成便秘；治疗则用过参附六君不效，显然此吐不能责之脾肾虚寒。因此,其脉象,乍看虽是沉细,但详加寻按,则沉细之中犹呈弦象且有上溢之感。《内经》云“诸逆上冲皆属于火”,此症颇为近之。故求之于肝,方用黄连以泻火,肉桂以平肝,乃中医之术语，其实是胃脘之热，因寒凉遏伏而郁结，不能运化而下达，必冲逆而上出。方以黄连清热，但寒性凝敛，不利于郁热之行散，故又加肉桂以开之。热散结开,吐症自止。至于“感寒增咳”、“二便俱秘”,乃久不进食，屡吐伤津之故，此属继发症，须滋阴以润燥，六味加沙参、麦冬,极为对证。捣独蒜田螺以通便,乃在不宜泻下伤津情况下的外治法，亦甚可取法。

学习要点

1. 临床工作，若掉以轻心，便易治疗错误，名医叶、薛，只因轻视了吐证，粗枝大叶，几致医疗事故。
2. 所谓怪病，往往犹如猜谜，一点即破，本无所谓怪。