何某某医案
基本信息
- 性别：女性
- 年龄：61岁
- 入院日期：2018年5月4日
- 主诉：胃脘部疼痛2年余，加重10天
现病史
患者2年余前无明显诱因出现胃脘部疼痛，伴有嗳气吞酸，无恶心呕吐，就诊于海南省昌江县海钢医院，诊断为“慢性胃炎”。予兰索拉唑片口服后症状稍有改善，病情反复发作。10天前患者再次出现胃脘部疼痛，疼痛剧烈难忍，伴嗳气反酸、左后背放射痛，无恶心呕吐，当时就诊于武警海南省总队医院，查上腹部CT示：①胰头增大，密度不均，周围界限欠清，肠系膜淋巴结大，胰头占位待排，建议进一步检查。②肝S1段低密度灶，肝囊肿可能大，建议上级医院进一步诊治。患者为求进一步系统诊治，就诊于我院门诊，查血清钾2.67mmol/L,上腹部CT增强示：①肝尾状叶S1段低密度灶，囊肿可能性大，建议复查。②胃窦及十二指肠区不规则强化，建议胃镜检查。胃镜检查示：①反流性食管炎A级。②慢性浅表性胃炎。③球降交界处隆起肿物性质待查。门诊拟：①慢性胃炎，②反流性食管炎，收入我老年病科。 入院症见：精神疲倦，胃脘部疼痛，伴左后背部放射痛，反酸、嗳气，无腹泻，无恶心呕吐，无胸闷痛、心慌，纳眠欠佳，小便调，大便干。近2年体重减轻约5kg。
既往史
既往有高血压病史3年，长期口服氨氯地平分散片控制血压，自述血压控制尚可。
查体
- 体温：36.6℃
- 心率：67次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：182/90mmHg
- 神志：清晰
- 体型：偏瘦
- 面容：慢性病面容
- 腹部：腹壁柔软，有压痛（剑突下，程度中等），无反跳痛，无肿块
- 舌象：质紫嫩，苔微黄少津
- 脉象：细弦无力
中医诊断
- 主症：胃脘痛
- 证型：痰浊中阻证
西医诊断
- 慢性胃炎
- 反流性食管炎
- 原发性高血压3级，极高危
西医治疗
给予静滴丹参川芎嗪注射液，以活血化瘀；能量合剂营养支持；口服氨氯地平分散片（自备）控制血压；雷贝拉唑钠肠溶胶囊及铝碳酸镁片抑酸护胃等对症治疗。
中医治疗
1. 初诊
- 时间：2018年5月10日
- 四诊：
- 问诊：患者有慢性胃炎病史2年，长期口服兰索拉唑片，仍时感胃痛，此次为10天前再次出现胃脘部疼痛，伴左后背部放射痛，反酸、嗳气，精神疲倦，无腹泻，无恶心呕吐，无胸闷痛、心慌，纳眠欠佳，小便调，大便干。近2年体重减轻约5kg。用上述中西医治疗6天后胃脘部疼痛稍缓解，嗳气反酸症状无明显改善。
- 望诊：面色萎黄，形体偏瘦，舌质紫嫩，苔微黄少津。
- 闻诊：未闻及异常气息。
- 切诊：脉细弦无力。
- 诊断：年老体弱，加之久病，以虚证为主。四诊合参，要善于抓主症，患者最需要解决的主症是胃痛，应首选的主方是小建中汤。