痢疾医案

1. 病例概述

1.1 基本信息

• 患者姓名：孙某
• 性别：女
• 年龄：4岁
• 籍贯：湖南省沅陵县
• 就诊日期：1973年9月4日

1.2 主诉

发热、腹泻2天。

1.3 既往史

身体健康，第一胎，足月平产，否认肝炎、结核等传染病史。

1.4 查体

• 体温：40.2℃
• 心率：138次/分
• 血压：62/36mmHg
• 呼吸：28次/分
• 发育：正常
• 营养：中等
• 面容：急性热性病容，神志昏迷，精神萎靡，面色苍白，皮肤可见花斑，弹性较差，四肢厥冷，头颅无畸形，巩膜皮肤无黄染，嘴唇紫绀，颈软无抵抗感，浅表淋巴结无肿大，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，呼吸28次/分，双肺呼吸音清晰，未闻干湿性啰音；心界不大，心率138次/分，律齐，无杂音；腹部稍隆起、脐周轻压痛，肝脾未扪及；双肾区无叩痛，双下肢未见畸形及水肿，肛门及外生殖器未检查。

1.5 辅助检查

• 血常规：血红蛋白102g/L, 红细胞3.86×1012/L, 白细胞13.2×10°/L, 中性粒细胞77%，淋巴细胞20%，大单核细胞3%。
• 尿常规：黄色清亮，蛋白(-)，糖(-)，红细胞(0~1)/HP, 白细胞(-)。
• 大便常规：脓血黏液便，黏液(++)，白细胞(++)，红细胞(25)/HP, 脓球(13)/HP。

1.6 西医诊断

急性中毒型细菌性痢疾；急性循环衰竭。

1.7 西医治疗

合霉素抗感染，升压及对症处理；急请中医会诊。

2. 中医诊断与治疗

2.1 初诊（1973年9月4日）

• 症状：高热，腹痛腹泻，里急后重，大便脓血及黏液，日行10余次，神志昏迷，精神萎靡，面色苍白，皮肤花斑，弹性较差，四肢厥冷，恶心干呕，不思饮食，小便黄少，嘴唇紫绀，舌苔灰腻，舌质淡白，脉濡细欲绝。
• 辨证：疫毒内滞，脾胃虚衰。

治疗方案