出血性中风（脑出血）案
一诊
患者信息：
- 姓名：钱某
- 性别：男
- 年龄：75岁
- 就诊日期：2002年11月16日
主诉： 左侧肢体活动不利伴言语不利6年，加重15天。
现病史： 6年前情绪波动后出现意识不清，仆倒在地，家人将其送至当地医院，查头CT回报“右侧基底节出血，出血量约25mL,侧脑室受压”。治疗过程中出现呕吐，呕吐物为胃内容物，经对症治疗后患者意识转清，见左侧肢体活动不利及言语不利，出院后遗留上述症状。15天前患者与家人发生争执后上述症状加重，无头痛及呕吐，无意识不清，遂由家人送至当地医院复查头CT，“右侧基底节处可见少量出血，双侧基底节及放射冠多发梗死灶”。经对症治疗，上述症状未见明显改善。
症状：
- 左侧肢体活动不利
- 言语謇涩
- 两目干涩
- 口鼻干燥
- 口舌歪斜
- 头晕
- 烦躁失眠
- 纳可
- 二便尚调
舌脉：
- 舌质暗红，少苔
- 脉弦细数
专科检查：
- 意识清楚
- 不完全运动性失语
- 双侧额纹对称
- 双眼瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏
- 双眼活动灵活
- 左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏
- 左上肢肌力2级，左下肢肌力3级
- 双侧肢体腱反射对称
- 左侧肢体肌张力增高
- 左侧面部及肢体浅感觉减弱
- 深感觉检查未见异常
- 巴氏征阳性
- 共济运动(-)
- 脑膜刺激征(-)
辅助检查：
- 头CT检查结果：右侧基底节可见低密度影，边缘清晰，双侧基底节及放射冠可见多发点状低密度影，边缘清楚；脑萎缩(老年性)。
中医诊断： 出血性中风（中经络，阴虚风动）
西医诊断： 脑出血
治则治法： 滋养肝肾，潜阳息风
方药：
- 怀牛膝 25g
- 生龙骨 15g（先煎）
- 生牡蛎 15g（先煎）
- 白芍 15g
- 玄参 15g
- 沙参 15g
- 当归 15g
- 生地 15g
- 麦冬 10g
- 川楝子 6g
- 龟甲 15g（先煎）
- 枸杞子 20g
- 五味子 20g
- 地龙 5g
- 10剂，水煎服
二诊
患者症状：
- 左侧肢体活动不利
- 言语不利
- 口舌歪斜
- 头晕有所改善
- 烦躁失眠有所缓解
舌脉：
- 舌质暗红，少苔
- 脉弦细数
神经系统查体： 同前
主证未变，续用前方，加钩藤 10g、菊花 10g 增强平肝息风之力，加银柴胡 15g、莲子心 15g 滋阴清热，7剂，水煎服。
三诊
患者症状：
- 左侧肢体活动不利有所改善，以左下肢为主
- 仍言语不利
- 口舌歪斜略有好转
- 无头晕
- 夜眠可
神经系统查体：
- 左下肢肌力4级，较前好转
- 余查体同前
治疗调整： 结合患者临床症状，现睡眠可，故在原方基础上去生龙骨及生牡蛎，加熟地黄 15g、当归尾 15g, 增强化瘀通络之效，祛除血瘀，改善症状。10剂，水煎服。