医案整理

患者信息

• 性别：男
• 年龄：69岁
• 主诉：反复腹泻10个月
• 病史：2009年2月份脑出血之后出现腹泻

详细病史

• 腹泻情况：每天大便34次，多则78次，质稀，色黄，有时呈水样，伴有黏液及泡沫，肠鸣辘辘，矢气较多，无腹痛、便血及发热。泄泻多见于下午2点钟以后，持续1小时余，发作与情绪无关。
• 检查情况：2009年9月份曾于外院查肠镜、小肠CT等未见明显异常。
• 西医诊断：肠功能紊乱
• 治疗情况：曾多次于西医医院就诊，拟诊为肠易激综合征，予以西药效果不佳，遂转求中医药治疗

刻诊

• 症状：大便每日2~3次，质稀、欠通畅，常伴有不消化食物，腹胀攻窜里急，肛门不适。纳差乏力，口干欲饮，喜饮温水，畏冷，汗出，夜寐不安，需服用舒乐安定助眠。
• 体征：唇色暗，舌澹质胖，苔薄黄，有裂纹，脉弦。
• 既往史：2009年2月有脑出血病史，遗留右侧肢体活动欠利、半身怕冷。平素急躁易怒，常有烘热汗出发作，每日7~8次。

中医诊断

• 中医诊断：泄泻

辨证

• 辨证：脾虚湿盛，气机不畅

治疗方案