中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：王××
- 性别：男
- 年龄：34岁
- 入院日期：1964年1月7日
- 病例号：392171
主诉
- 齿龈出血，面黄，四肢无力已四个月。
现病史
- 1959年患感冒时鼻衄多量。
- 1963年9月再次鼻衄多量，同时齿龈出血，皮肤散在出血点，头晕，心慌，面色苍白且易感冒。
- 在当地医院住院治疗两个月余，诊为“再生障碍性贫血”，前后输血5,000毫升，用丙酸睾丸酮、乳氢酸及中药治疗，未见好转。
- 转北京××医院经骨髓检查亦诊为“再障”给输血后转来我院。
体检
- 体温：37.8℃
- 血压：130/60毫米汞柱
- 脉搏：80次/分
- 神志：清
- 面色：苍白，颧红
- 齿龈出血、鼻衄、皮肤散在出血点
- 唇甲：苍白
- 四肢：颤抖
- 巩膜：无黄染
- 右颌下：可触及豆大淋巴结、活动无压痛
- 心率：80次/分，律整
- 心前区：可听到Ⅱ级吹风样收缩期杂音
- 肺动脉区：可听到Ⅱ~Ⅲ级吹风样收缩期杂音
- 肺：（一）
- 腹部：丰满，肝脾未及
过去史
- 1959年9月患肠伤寒，用氯霉素治疗。
- 1963年4月及8月间因病曾服合霉素史。
化验检查
- 血红蛋白：3.2克
- 红细胞计数：126万
- 白细胞计数：2,500
- 中性：46%
- 淋巴：54%
- 血小板计数：2万
- 骨髓化验结果：骨髓再生低下
主证
- 鼻衄、齿衄，头痛肢痰，畏寒发热，耳鸣，肢颤，腿软无力，夜寐欠安，有时视物模煳，颈部脉动增强
- 舌：澹无苔
- 脉：右弦细左大
辨证
- 气血双亏，心脾两伤