医案整理

基本信息

• 患者姓名：廖某
• 性别：男
• 年龄：41岁
• 初诊日期：2006年7月6日

主诉

双下肢肿反复3月余。

病史

• 初诊情况：今年3月初，受凉后出现流涕、咳嗽等症，1周后发现双下肢肿，无眼睑肿，无皮肤紫癜，无关节疼痛。在外院查尿检异常，4月11日行肾穿示：“肾小球轻-中度系膜增生病变”。4月15日开始口服强的松60g/日，效不显，5月始在我院门诊配合中药汤剂，强的松50g/日，加服雷公藤多甙片，9片/日。尿蛋白无明显减少。

现症

• 精神状态：精神不振
• 腰困：偶感腰困
• 乏力：乏力
• 咳嗽：偶可咳出白色粘痰，量不多
• 汗出：汗出多
• 胃脘：胃脘胀满
• 纳食：纳食不多
• 大便：时干时溏
• 小便：色黄，泡沫多

实验室检查

• 血常规：WBC 11.56×10^9/L, N 66.19%, RBC 4.96×10^12/L, HGB 147g/L, PCT 161×10^9/L
• 肝功：TP 41.6g/L, ACB 22.2g/L
• 肾功：Cr 85μmol/L, BUN 8.5μmol/L, UA 418.0μmol/L
• 血脂分析：TG 3.57μmol/L, ch 10.77μmol/L, HDL 2.05mmol/L, LDL 4.64mmol/L
• 尿常规：血(++), 蛋白(+++), 镜下RBC 01/lp, 颗粒管型 02/lp, 尿蛋白 5.6g/24h

舌脉

• 舌象：舌澹苔薄黄腻
• 脉象：脉弦细

诊断

• 水肿：咳嗽（脾肾亏虚，湿毒内停）
• 慢性肾小球肾炎：原发肾病综合征，肾小球轻-中度系膜增生灶病变
• 上呼吸道感染

病因分析

风热邪毒，袭肺壅脾，肺失宣肃，脾失运化，水道不通则双下肢肿，湿热邪毒，损伤肾络，则尿血。肾精失固，则尿中有蛋白，肺失宣肃则咳嗽，咯痰。

治疗方案