乙型肝炎病毒相关性肾炎医案

患者信息

• 姓名：杨某
• 性别：男
• 年龄：48岁
• 就诊时间：1994年9月

病史

• 初次发现：1994年9月体检时发现HBsAg(+)，肝功能正常，无任何不适，未予诊治。
• 症状出现：2002年4月，出现腰酸、腰痛，无其他不适。
• 实验室检查：
  • 2002年4月：HBsAg、HBeAg和抗HBc均为(+)；ALT 164u/L, TBil 25.7umol/L, DBil 13.6umol/L, ALP 122u/L, Cre 101.2μmol/L, UREA 4.98mmol/L；尿蛋白阳性(+)。
  • 2003年：尿蛋白持续阳性，肾组织穿刺活检证实为系膜增生性肾小球肾炎；免疫荧光检查：肾组织存在HBsAg 和HBcAg沉积。
  • 近期：ALT 136u/L, AST 94u/L, TBil 34.4μmol/L, DBil 22.6μmol/L, Cre 134.3μmol/L, UREA 10.8mmol/L；尿常规：尿蛋白(++++)，红细胞(+++)，镜检红细胞满视野/HP。

体格检查

• 体温：36.2℃
• 脉搏：80次/min
• 呼吸：17次/min
• 血压：17.7/9.7kPa
• 神志：清楚
• 皮肤及巩膜：轻度黄染
• 肝掌：阳性
• 心肺：未见异常
• 腹部：平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩痛，莫菲征阴性，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿
• 神经系统：扑翼样震颤未引出

中医四诊

• 精神：略差，稍感乏力
• 形体：消瘦
• 纳食：可
• 面色：晦暗，面色萎黄
• 心烦：不宁
• 舌象：质红绛，边齿痕，苔薄白
• 脉象：细弦数
• 其他：可见朱砂掌，胁痛，口苦，小便短赤，腰痛腰酸，时有齿衄鼻衄，夜寐欠安

西医诊断

1. 病毒性肝炎（乙型、慢性、中度）
2. 乙型肝炎病毒相关性肾炎（系膜增生性）

中医诊断

水肿（肝肾阴虚、水瘀互结型）

治疗方案