中医医案整理
患者信息
- 姓名：肖某
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 职业：干部
- 初诊日期：1989年7月25日
主诉
左侧半身不遂，左上肢疼痛4个月。
病史
- 患高血压9年。
- 4个月前因劳累过度而发生左侧半身不遂。
- 经某市某医院治疗后病情稳定，曾用针灸治疗，但左侧半身不遂未见好转。
现症
- 左半身不遂
- 左上肢疼痛明显，日夜不能入眠
- 其痛与天气变化无关
- 手背浮肿
体征
- 神志清楚
- 面色少华
- 无口眼㖞斜
- 血压：17.3/12kPa (130/90mmHg)
- 左上肢肌力Ⅱ级
- 左下肢肌力Ⅲ级
- 右侧上下肢肌力正常
- 舌质淡，舌体胖大
- 苔薄白
- 脉沉无力
辅助检查
- 头部CT诊断为脑血栓
诊断
- 中风（脑血栓）
- 气虚阻络型