医案整理

基本信息

• 患者姓名：廖某
• 性别：男
• 年龄：59岁
• 初诊日期：2009年10月2日

主诉与病史

• 主诉：右眼视物模煳2个月

临床表现

• 症状：右眼视物模煳，视物变形，少气懒言，食纳差
• 舌象：舌澹胖
• 苔象：苔薄
• 脉象：脉濡
• 眼部检查：
  • 视力：右眼视力0.3（矫正无提高），左眼视力0.6（矫正无提高）
  • 角膜：透明
  • 周边：可见脂质环
  • KP：(-)
  • 前房：深浅正常
  • 房水：清
  • 瞳孔：圆，直径3mm, 对光反射灵敏
  • 晶体：皮质呈车轮状溷浊，核呈黄色溷浊
  • 眼底：散瞳检查见右眼视盘界清，色正，黄斑区可见片状浅层出血、渗出，病灶大小约1PD, 黄斑区可见视网膜下灰色的新生血管膜。左眼未见明显异常
  • 眼压：右眼12mmHg, 左眼11mmHg
  • FFA检查：右眼早期动静脉充盈时间正常，可见黄斑区中心凹偏鼻侧可见45处片状斑驳高荧光，其中可见23处高荧光渗漏点，并随造影过程荧光逐渐增强，后期可见荧光遮蔽及荧光积存

诊断

• 中医诊断：右眼视瞻昏淼（脾虚气弱，痰瘀互结）
• 西医诊断：右眼老年性黄斑变性（渗出性），双眼老年性白内障

治疗方案