杨某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：54岁
- 就诊日期：2010年11月28日
主诉
颈部疼痛反复发作2年，伴右上肢麻木疼痛至拇指、食指2周。
现病史
- 病程：2年前感到颈部酸胀疼痛，每于劳累后发作，未就诊，经常做按摩以缓解疼痛。
- 加重因素：两周前加班后，颈部疼痛加剧，活动受限，伴右上肢麻木疼痛，休息、按摩后未见明显好转，遂来就诊。
- 症状：颈部酸胀疼痛，局部感到怕冷，颈项向右转动受限，右上肢沿前外侧麻木疼痛，至食指、拇指。
- 舌象：舌澹，苔薄白。
- 脉象：脉弦紧。
- 体征：颈椎生理弧度变直，肌肉较紧，压痛广泛，尤以颈4、5、6椎体棘突右侧为甚，疼痛向右上肢放射到前臂，叩顶试验阳性，神经根牵拉试验阳性。
- 辅助检查：颈椎CT平扫示：颈4、5及颈5、6椎间盘突出，压迫相应硬膜囊。
中医诊断
- 中医诊断：痹证
- 西医诊断：颈椎病（神经根型）