医案整理
基本信息
- 患者姓名：韩某
- 性别：男
- 年龄：51岁
- 初诊日期：2013年7月29日
主诉与病史
- 主诉：胃脘隐隐灼痛不适3个月余。
- 病史：3个月前因生意应酬饮酒偏多后出现脘腹痞闷不舒，空腹后胃脘隐隐灼痛加重，平时饥不欲食，饮食不规律，口渴不喜饮，口苦、口干咽燥，身困乏力，眠差、入睡难，大便干，小便黄。
检查结果
- 胃镜检查：胃窦近幽门处黏膜纠集、粗糙，呈点状糜烂，幽门圆、开闭差，十二指肠狭窄，胃黏膜粗糙。
- 病理诊断：（胃窦）中度慢性萎缩性胃炎，轻度腺体肠上皮化生。
中医诊断
- 诊断：胃痛
- 辨证：胃阴亏虚
西医诊断
- 诊断：慢性萎缩性胃炎