医案整理
案例基本信息
- 患者姓名：官某
- 性别：女
- 年龄：55岁
- 初诊日期：2005年12月8日
主诉
- 右眼视力下降，视物变形伴灼热疼痛5年余。
现病史
- 5年前患者无明显诱因右眼视力下降，视物变形，伴灼热、疼痛，到当地医院就诊，诊断为“右眼翼状胬肉”，给予手术治疗。近感右眼视力下降加重，于今日来我院就诊。
既往史
- 患骨质增生、腰椎间盘突出3年
- 患胆结石1年
- 患附件炎10年
体格检查
- 右眼：视力0.6，睑裂区鼻侧可见一翼状胬肉，侵及角膜缘，未及瞳孔区，头部钝圆，充血不明显；晶体密度增高，眼底黄斑区可见丝绸样反光，中心凹光反射消失，拱环小血管弯曲，其余未见异常。
- 左眼：晶体密度增高，其余未见异常。
望诊
- 舌象：舌澹苔薄白
- 脉象：脉细
辨证分析
- 西医诊断：黄斑前膜
- 中医诊断：视瞻昏渺，肝肾不足，痰瘀内阻证
- 辨证依据：
- 肝肾两虚：日久必脏腑失调，肝肾两虚；肾阳虚故见夜尿多，阳虚日久，可阳损及阴，故可致虚热内生，炼液为痰，遂可见胬肉攀睛，且灼热疼痛，服辛辣之品后更甚。
- 痰瘀内阻：日久可因虚致实，痰瘀阻络，则视物昏蒙；眼底增殖膜即为瘀滞之征。