医案整理
基本信息
- 患者姓名：廖某
- 性别：男
- 年龄：78岁
- 住址：湖南省水文局
- 首次就诊日期：2010年2月27日
主诉
行走步履摇晃伴眩晕2个月余。
病史
- 入院时间：2009年12月9日
- 入院诊断：
- 中医诊断：缺血性中风（中经络，恢复期）
- 西医诊断：腔隙性脑梗死（恢复期）
- 入院检查：
- 心脏彩超：升主动脉增宽，弹性下降；左房、右房扩大；左室收缩功能测值正常；舒张功能减退
- B超：胆囊结石并胆囊炎声像，前列腺增生声像
- 头颅MRI：腔隙性脑梗死、脑萎缩
- 既往病史：颈椎病、高血压病史，血压控制不稳定
现症
- 症状：眩晕，眼花、视物不清，行走步履摇晃，有漂浮感，口干不苦，纳可，寐安，二便调
- 体征：BP:130/60mmHg（未服药），舌质红，苔薄黄，脉细弱
辨病与辨证
- 中医诊断：缺血性中风（中经络，恢复期）
- 西医诊断：腔隙性脑梗死（恢复期）
- 辨证：脑络瘀滞证