医案整理

基本信息

• 患者姓名：杨×芝
• 性别：女性
• 年龄：71岁
• 初诊日期：1977年11月21日

主诉与病史

• 自觉症状：着凉后恶寒发热一天，体温38.8℃，无汗。咳嗽咯痰，痰色白黄相兼，量少不易咯出，咳甚则憋喘气急。食欲尚可，大便正常。
• 检查结果：白血球12400/立方毫米、中性81%、淋巴9%。X线胸透为“左下肺炎”。

诊断

• 中医诊断：凉燥犯卫肺郁化热（肺炎）
• 西医诊断：左下肺炎

体征

• 舌象：舌苔稍黄腻
• 脉象：细数110次/分

治疗方案