医案整理
基本信息
- 患者姓名：任某
- 性别：女
- 年龄：8岁8个月
- 入院日期：2004年7月21日
- 初诊日期：2004年7月22日
- 复诊日期：2004年7月27日, 2004年8月1日
主诉
发热4天
现病史
- 发病时间：7月17日开始发热，轻咳流涕
- 治疗经过：在医务室输液1天，湖南省人民医院输液4天
- 入院情况：发热反复，体温36.8~39℃，7月21日来我院急诊并收住入院
- 入院症状：高热无汗，有口臭，干呕，纳呆，大便稍稀，臭秽，小便短赤
体格检查
- 精神状态：欠佳
- 神清合作
- 皮肤及巩膜：无黄染
- 淋巴结：双耳后、颈部、颌下、腋下及腹股沟处可触及多个蚕豆大小淋巴结，左颈部一淋巴结如鹌鹑蛋大小，质可，无压痛
- 咽部：充血，后壁淋巴滤泡增生，双扁桃体红肿，少许白色分泌物
- 心肺腹：心率80次/分，律齐音可，未闻杂音，双肺呼吸音清，腹平软，无按压痛，肝脾未及
- 舌象：质红，苔黄腻，脉滑
辅助检查
- 血常规：白细胞计数15.67×10°/L, 淋巴细胞比率75.8%，中性粒细胞比率13.6%，血红蛋白126g/L, 血小板计数84.1×10°/L; 异型淋巴细胞：15%
- 肝功能：谷丙转氨酶814u/L, 谷草转氨酶609u/L, 总胆汁酸54μmol/L, 直接胆红素12.5μmol/L
- 心肌酶：肌酸激酶同工酶26.2u/L, 乳酸脱氢酶58.3u/L, α-羟丁酸脱氢酶544u/L
- 肺炎支原体抗体：(+)
- 腹部B超：提示脾脏增大
欧老查房意见
- 患儿特征：男孩，8岁8个月；以发热为主症；扁桃体肿大，有白色分泌物；浅表淋巴结肿大
- 实验室检查：白细胞总数及淋巴细胞升高，异型淋巴细胞升高，肝功能、心肌酶异常，脾脏肿大
- 舌象：质红，苔黄腻，脉滑
- 中医诊断：温病
- 辨证：痰热流注，肝胆湿热