郑某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 初诊时间：2009年6月29日
主诉
反复腹痛腹泻3年余，加重3月。
病史
- 2005年8月：无明显诱因下出现反复腹痛腹泻，肠镜检查未见异常，给予止泻、调节肠道菌群药物治疗，病情迁延，腹痛腹泻反复。
- 3个月前：进食辛辣后再次出现腹痛腹泻，大便每日7~8次，不成形，便后可见少量鲜血，无黏冻状物，伴肛门灼痛，下腹疼痛，泻后痛减。
- 就诊情况：查肠镜未见异常，肛周见混合痔，予消痔膏外用后便血症状略有缓解，但大便次数3次以上即有少许鲜血，肛周灼痛不适。遂来曙光医院门诊就诊。
否认情况
- 慢性疾患史：否认
- 幼年中耳炎手术史：有
- 药食过敏史：否认
刻诊
- 症状：大便溏薄，下腹疼痛，泻后痛减，腰酸，下肢晨起浮肿，口苦，肛门灼痛不适
- 舌象：舌澹苔薄黄
- 脉象：脉弦滑
- 辅助检查：肠镜(2012年6月14日曙光医院)：混合痔。肠道未见异常。
诊断
- 中医诊断：泄泻
- 西医诊断：腹泻型肠易激综合征
辨证
脾虚湿热下注大肠