杨某某医案
基本信息
- 患者姓名: 杨某某
- 性别: 女
- 年龄: 80岁
- 民族: 汉族
- 主诉: 糖尿病十余年，帕金森氏病六年，身黄、目黄二十余天
- 就诊日期: 2002年5月17日
病史
- 既往病史: 糖尿病十余年，帕金森氏病六年
- 现病史: 2月前不慎跌倒，左肱骨上段粉碎性骨折伴左肩关节脱位，经某医院肩关节复位，行小夹板固定术，外敷中药散剂（药物不详），内服活络血竭胶囊（该院自制），近20余天出现皮肤发黄，小便深黄，厌食呕吐。于7天前入某院住院治疗，病情加重，自动出院前来就诊。
症状
- 巩膜黄染
- 面色萎黄黯黑
- 身热汗出
- 手足肘膝以下不温
- 时有气从少腹上行撞心
- 胃中灼热隐痛
- 饥不欲食
- 呕吐、嗳气
- 小便黄如菜油色
- 大便稀溏
舌脉
- 舌质: 淡
- 苔: 白滑腻
- 脉: 沉无力
实验室检查
- 肝功化验:
- TB1L: 421.3 μmol/L
- DB1L: 411 μmol/L
- IB1L: 10.3 μmol/L
- TP: 74.7 u/L
- ALB: 47.7 u/L
- GLB: 27.6 g/L
- A/G: 1.7
- ALT: 617 u/L
- AST: 257.8 u/L
- GGT: 397.2 u/L
- ALP: 400 u/L
- 乙肝两对半化验:
- HBSAg: 阴性
- 抗-HBS: 阴性
- HBeAg: 阴性
- 抗-HBe: 阴性
- 抗-HBC: 阴性
- 抗-HBC-1gm: 阴性
- 病毒血清载体HBV-DNA: <1000拷贝/毫升
- B超提示:
- 肝斜径: 14 cm
- 肝实质回声密集增强，未见占位
- 胆囊显示不清，前后径: 3.0 cm
- 胆囊壁偏厚
- 胰腺形态大小正常，实质回声均质
- 脾脏肋间厚小于4.0 cm，肋下未扪及
- CT16层平片:
- 胰腺萎缩
- 胆囊未见显示
- 心电图:
- 窦性心律
- 电轴左偏10度
- 低电压
- 小便常规:
- 尿胆原(UBG): noema 137.4 μmol/L
- BD1+: -
- 胆红素(B1L): Neg 21.7 μmol/L
- PR01+: -