医案整理

患者信息

• 姓名：陶某
• 性别：男
• 年龄：20岁
• 初诊日期：1991年12月6日

诊断信息

• 主诉：鼻病6年，诊断为慢性鼻窦炎
• 既往史：1987~1991年做过两次鼻息肉摘除术
• 现病史：稠涕奇多，色黄难擤，偶然出血，通气在手术后短期内尚可，嗅觉迟钝，头胀昏沉，记忆力日差
• 检查：左中道又有小息肉1个，鼻腔分泌物潴积

初诊（1991年12月6日）

• 舌象：薄苔
• 脉象：实
• 医案：鼻痔、鼻渊连襟而作，已淹缠六度春秋。良以中州湿浊充斥弥漫，上凌空清之窍而然。欲清突曲之浊，必去灶下之薪。取醒脾制湿一法。
• 内服药方：
  • 升麻 3g
  • 葛根 6g
  • 陈皮 6g
  • 苍耳子 10g
  • 半夏 6g
  • 茯苓 10g
  • 藿香 10g
  • 鱼腥草 10g
  • 佩兰 10g
  • 白芷 6g
• 外用药方：
  • 苍术 10g
  • 白芷 10g
  • 明矾 10g
• 煎服：7剂

二诊（1992年1月3日）

• 症状改善：通气改善，涕虽减少无多，但已能擤出，头脑昏沉改善，嗅觉依然迟钝
• 检查：左侧息肉已有敛意，潴留分泌物很少
• 医案：药后得能改善，以顽症而言，已感庆幸，再宗原旨踵进。
• 内服药方：
  • 升麻 3g
  • 葛根 6g
  • 白术 6g
  • 太子参 10g
  • 茯苓 10g
  • 陈皮 6g
  • 半夏 6g
  • 辛夷 6g
  • 藿香 10g
• 外用药方：
  • 苍术 10g
  • 白芷 10g
  • 明矾 10g
• 煎服：7剂

三诊（1992年1月14日）

• 症状：通气左侧依然堵塞，涕量不能进一步减少，嗅觉依然木然不闻。头脑昏沉基本消失
• 检查：右鼻腔(-)，左中道息肉存在，中下甲收缩迟钝
• 医案：多型化鼻病，今也主在息肉，摘而去之，则嫌太小而有杀鸡用牛刀之感，药而敛之，殊费时日，不过亦舍之而更无它径。
• 内服药方：
  • 辛夷 6g
  • 藿香 10g
  • 白芷 6g
  • 苍耳子 10g
  • 薄荷 6g
  • 桑叶 10g
  • 芦根 30g
  • 党参 10g
  • 白术 6g
  • 茯苓 10g
• 煎服：7剂

四诊（1992年10月16日）

• 症状：左鼻堵塞，稍稍缓解，涕量仍然而色呈黄绿，只能逆吸而出。头脑昏沉，已难得有，嗅觉稍稍提高一些
• 检查：两侧鼻中道俱有息肉存在，粘膜偏干
• 医案：病非重症，情属噜苏，再取升清化浊以内治，收敛赘息以外求。
• 内服药方：
  • 柴胡 3g
  • 升麻 3g
  • 太子参 10g
  • 白芷 6g
  • 薄荷 6g
  • 辛夷 6g
  • 苍耳子 10g
  • 菖蒲 3g
  • 鱼腥草 10g
  • 鱼脑石 10g
• 外用药方：
  • 白芷 10g
  • 苍术 10g
  • 角针 5g
  • 石榴皮 10g
• 煎服：7剂

按语

• 医案：病非重症，情属噜苏，再取升清化浊以内治，收敛赘息以外求。